Дерматология. Занятие 3. Псориаз. Красный плоский лишай. Розовый лишай.

Псориаз.

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по ведению больных с псориазом 2015г. определение болезни выглядит следующим образом.

Псориаз – системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией эпидермоцитов и нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, хемокинами; частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата. [1]

Теории возникновения:

  • Генетическая (описаны ряд генов PSORS1-13)
  • Вирусная
  • Нейрогенная
  • Гипотеза врожденной нестабильности лизосом и врожденных дефектов капилляров кожи
  • Первичных нарушений кератинизации и обмена липидов

К числу провокаторов относят:

  • психоэмоциональное перенапряжение
  • хронические инфекции (чаще стрептококковые)
  • злоупотребление алкоголем
  • прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы, интерферон и его индукторы и др.) [1]
  • у детей триггерами могут послужить вакцинация АКДС, БЦЖ, вакцина против гепатита В.

Патогенез.

Нарушение практически всх звеньев иммунной регуляции кожи. Важную роль играет девиация цитокинового профиля Т-хелперов 1 типа и повышение ФНО-альфа. В результате усиливается пролиферация неполноценных кератиноцитов и развиваются воспалительные  изменения в коже.

«Псориаз – это хроническое воспалительное аутоимунное заболевание, вызванное активацией Т-клеток, приводящей к изменениям в кератиноцитах кожи» (A.Gupta).

Наиболее часто к коморбидным состояниям при псориазе относят следующие:

  • псориатический артрит
  • ожирение
  • метаболический синдром
  • кардиоваскулярные заболевания
  • сахарный диабет
  • болезнь Крона
  • язвенный колит
  • депрессивные состояния.

КЛАССИФИКАЦИЯ

  1. Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный)
  2. Пустулезный псориаз
    • Генерализованный пустулезный псориаз Цумбуша
    • Акродерматит стойкий Аллопо
    • Пустулез ладонный и подошвенный
  3. Псориаз каплевидный
  4. Псориаз артропатический
  5. Другой псориаз
    • Инверсный псориаз
    • Себорейный псориаз
    • Экссудативный псориаз
    • Псориатическая эритродермия.

 

Вульгарный псориаз представлен плоскими папулами розовато-красного или насыщенно-красного цвета, с выраженной инфильтрацией, покрытых серебристо-белыми чешуйками, которые легко отпадают при поскабливании или снятии одежды. Постепенно папулы увеличиваются в размерах, сливаются, образуя бляшки. Высыпания симметричные, предпочтительно располагаются на разгибательной поверхности в области локтевых и коленных суставов, а также на волосистой части головы.

lokalizatsiya-psoriaza

При поскабливании папул становится положительной псориатическая триада:

Феномен «стеаринового пятна» — усиление шелушения при поскабливании (обеспечивает паракератоз, гиперкератоз, накопление липидов в верхних слоях эпидермиса);

Феномен «терминальной пленки» — после удаления чешуек появляется тонкая блестящая поверхность (результат акантоза, обнажается влажная поверхность шиповатого слоя);

Феномен «кровяной росы» (феномен Ауспитца) – точечное кровотечение в виде не сливающихся капелек (травматизация сосочков дермы за счет папилломатоза).

9_1_2_3

consilium_medicum_ukraina_n_prilozhenie_6_2013_2

Стадии псориаза:

  • Прогрессирующая – характерен рост элементов, центральный характер шелушения, положительная реакция Кебнера;
  • Стационарная – прекращение роста и появления новых высыпаний, формирование псевдоатрофического ободка Воронова, шелушение по всей поверхности;
  • Регрессирующая – центральное разрешение высыпаний.

Себорейный псориаз. Располагается в себорейных зонах, на голове формирует «псориатическую корону». Отличается от себорейного дерматита выраженной инфильтрацией элементов и длительностью течения.

sebor

Ладонно-подошвенный псориаз.  Кожа ладоней и подошв становится инфильтрированной, ярко-красного цвета, с выраженным шелушением и трещинами.

lad-pod

Поражение ногтей. Изменение ногтевых пластин в виде точечных углублений – «симптом наперстка» или появление желтоватых пятен – «симптом масляного пятна». Также возможна ониходистрофия, онихогрифоз, паронихии. Часто ассоциируется с поражением суставов.

nogti-psor

После ОРВИ, ангин или после сильного стресса псориаз может проявляться обильными мелкими высыпаниями по всей коже – каплевидный псориаз. При обследовании как правило высеивается пиогенный стрептококк.

kapl

Инвесный псориаз – локализуется на сгибательной поверхности и/или в складках- представлен гладкими бляшками с четкими границами. Чаще всего встречается у больных сахарным диабетом, у  пожилых людей, у людей с метаболическим синдромом и может осложняться вторичной инфекцией, в том числе грибковой.

inversn

Экссудатичный псориаз – характеризуется формированием массивных желтоватых корок на поверхности высыпаний, может отмечаться мокнутие и кровоточивость очагов.

Пустулезный псориаз – высыпания представлены гнойничковыми элементами на эритематозно-сквамозном фоне, при посеве содержимое пустулы стерильно. Образуются пустулы за счет внтриэпидермальных микроабсцессов Мунро.  Чаще всего располагаются на ладонях и подошвах. Выделяют генерализовынный пустулез Цумбуша и локализованный ладонно-подошвенный пустулез (тип Барбера).

pustul

Псориатическая эритродермия – возникает чаще как осложнение предшествующего псориаза в результате острого стресса или воздейства излишнего УФ-излучения, после тяжелых инфекций, после неправильного лечения. Поражается более 90% кожного покрова. Это осложнение сопровождается изменением общего состояния, повышения температуры, слабости, недомогания.

eritr

Псориатический артрит – как правило начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, затем могут поражаться средние и крупные суставы, включая позвоночник. Для исключение или подтверждения диагноза необходима консультация ревматога.

Лечение.

Цели лечения:

  • уменьшение клинических проявлений заболевания;
  • уменьшение частоты рецидивов заболевания;
  • устранение патологических субъективных ощущений;
  • улучшение качества жизни больного;
  • снижения риска развития коморбидных заболеваний.

 

Наружное лечение:

  • кератолитики + увлажняющие средства
  • местные ГКС
  • препараты кальципотриола (площадб поражения меньше 30%)
  • цинк пиритион
  • комбинированные препараты (ГКС+кератолитики; ГКС+кальципотриол)
  • препараты дегтя, нафталана

Общая терапия:

  • дезинтоксикационная (гемодез)
  • десенсибилизационная (тиосульфат натрия, глюконат кальция)
  • улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, трентал, курантил, актовегин)
  • гепатопротекторы
  • ретиноиды (неотигазон)
  • метотрексат
  • циклоспорин
  • биологическая тепапия (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб, голимумаб)

Немедикаментозное лечение:

  • УФО
  • УВБ
  • СФТ
  • ПУВА-терапия с фотосенсибилизатором

  1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. Москва — 2015.
  2. Кожные и венерические болезни. – 2-е изд./ В.П. Адаскевич, В.М. Козин. – М.: Мед. лит., 2013. – 672 с.: ил.
  3. Кожные и венерические болезни: учебник/ под ред. О.Ю. Олисовой. – М.: Практическкая медицина, 2015. – 288 с.: ил.